Prénom*Nom*Téléphone*Email*Adresse postale*Vous souhaitez devenir ?*Famille d’accueilFamille relaisFamille d’élevageFamille d’adoptionFamille de retraiteLa démarche est-elle familiale ou personnelle ?D’après vous, quel est le rôle de la famille d’accueil dans l’éducation d’un chien guide ?Comment avez-vous connu le concept de famille d’accueil ?Avez-vous déjà été famille d’accueil et/ou relais d’un futur chien guide ?Vivez-vous en appartement ou en maison ?Si vous vivez en appartement, à quel étage ?Disposez-vous d’un ascenseur ? Disposez-vous d’un jardin ?Nombre de pièces ?Quelles pièces seront interdites au chien (le cas échéant) ?Nombre de personnes habitants le domicile ?Leur(s) âge(s) ?Profession et/ou activité de chacun ?Pourriez-vous nous indiquer le profil (caractères, passions, relation avec l’animal, …) de chacun des membres de votre famille ?Avez-vous déjà été sensibilisé au handicap visuel ?Si oui, à quelle occasion ?Avez-vous d’autres animaux domestiques ?Si oui, lesquels ?En cas de besoin, pouvez-vous assurer les soins de santé et de convalescence du chien (vermifuge, anti-parasitaire, entretien, nettoyage des oreilles et des yeux, …) ?Quelles sont vos disponibilités en semaine et en week-end :Le chien pourra-t-il vous accompagner sur votre lieu de travail ?Le chien pourra-t-il vous accompagner a l’occasion de vos sorties familiales (cinéma, théâtre, centres commerciaux, visites familiales, …) ?Le chien devra-t-il parfois rester seul ?Si oui, à quelle(s) occasion(s) et combien de temps ?Disposez-vous d’un véhicule ?Utilisez-vous les transports en commun ?Si oui, quel(s) type(s) ?Quel sera son lieu de détente (parc, forêt, …) ?Pensez-vous avoir besoin d’une famille relais ? Si oui, à quel moment et pour quelle durée ?Souhaitez-vous nous communiquer d’autres éléments ?Envoyer
